Mutationen der Moral: Corona, die Triage und der Impfstatus

Die Anzahl der Ungeimpften ist weiterhin zu hoch. Die vierte Corona-Welle überrollt unsere Intensivstationen. Und doch kann sich die Medizinethik nicht vorstellen, bei Triagen auch den Impfstatus zu berücksichtigen. Sie argumentiert mit einer Vielzahl von Gründen und übersieht, dass es eine Triage-Situation wie diese in der Geschichte noch nie gegeben hat.

Wir sind gerade Zeugen eines riesigen Sozialexperiments: Tagein, tagaus können wir beobachten, welchen Gebrauch Menschen von ihrer angeblichen Freiheit machen, nicht nur sich selbst, sondern auch andere zu schädigen. Auf dem Friedhof Saint-Véran in Avignon rotiert John Stuart Mill gerade in seinem Grab. In seinem berühmten Buch On Liberty von 1859 hatte der englische Philosoph der Freiheit das „Schadensprinzip“ als letzte, unumstößliche Grenze der Freiheit in unserer demokratischen und individualistischen Massengesellschaft entworfen: Bei gleicher Freiheit aller endet die Freiheit des einen dort, wo er dem anderen Schaden zufügt.

Die vierte Welle verschlafen

Wir sind weiters Zeugen, wie nicht nur die Politik, sondern auch die Intensivmedizin die vierte Corona-Welle verschlafen hat. Nicht in Gestalt ihres heroischen Ringens um die Leben der Anderen. Nein, in Gestalt ihrer intensivmedizinischen Ethik, welche das moralische Dilemma von heute mit der Triage von gestern zu lösen versucht. Mitleidend müssen wir beobachten, wie sich die Intensivmedizin von ihrem und unserem Corona-Dilemma geradezu überwältigen lässt und in eine Art ethische Schockstarre verfällt. Die Intensivmedizin beschönigt, umgeht und belügt sich selbst. Psychologisch verständlich, ethisch fragwürdig.

Nehmen wir stellvertretend die Aussagen von Herrn Univ.-Prof. Dr. Andreas Valentin, immerhin Präsident des Verbands der Intensivmedizinischen Gesellschaften Österreichs, in den Salzburger Nachrichten vom 25. November: Auch bei harten Triagen sei der voraussichtliche Therapieerfolg das einzige Kriterium in der Zuweisung des letzten freien Intensivbettes. Keine Rolle dürfe spielen, ob der Patient geimpft ist oder nicht.

Beschönigen und umgehen

Zur Illustration nennt Professor Valentin doch tatsächlich das Beispiel eines ungeimpften 40-Jährigen und eines geimpften 80-Jährigen. Wir erraten es: Der ungeimpfte 40-Jährige bekommt das Bett. Korrekt und ungeschönt lautet unser moralisches Dilemma: Wie entscheidet die Intensivmedizin bei einer ungeimpften 40-Jährigen und einer geimpften 50-Jährigen? Wird sie die geimpfte 50-Jährige, die Bundeskanzler Schallenberg zufolge „alles richtig gemacht“ hat, sterben lassen, weil sie zehn Jahre zu alt ist? Wie entscheidet sie bei gleichen Überlebenschancen eines geimpften und eines ungeimpften Intensivpatienten? Wird das Triageteam dann Triagelotterie spielen und eine Münze werfen? Das ist nicht polemisch. Das Zufallsprinzip wird seit jeher ernsthaft diskutiert.

Richter und Vollstrecker

Auch in Deutschland soll der Impfstatus keine Rolle spielen, wie die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) soeben betont hat. Denn, so der Medizinethiker Prof. Dr. Georg Marckmann, Ärzte seien „Retter, nicht Richter“. Das klingt überzeugend, ist aber eine Rationalisierung. Die Intensivmedizin belügt sich selbst. Tatsächlich sind Ärzte in der Triage nicht nur Richter, sie vollstrecken ihr Urteil auch selbst und sofort.

In der Triage ist die Intensivstation ein gesetzloser Raum. Da muss man schon auf Carl Schmitts Theorie des Ausnahmezustands rekurrieren, um eine solche Machtfülle theoretisch fassen zu können: „Souverän ist, wer über den Ausnahmezustand entscheidet.“ Sollte da nicht die Frage gestattet sein, nach welchem vorgesetzlichen Recht genau auf der Intensivstation gerichtet und vollstreckt wird?

Eine Frage der Gerechtigkeit

Ein zweiter Blick auf den Hippokratischen Eid wäre angebracht und hilfreich. Denn Hippokrates hatte nicht nur geschworen, die Kranken vor Schaden zu bewahren, sondern auch vor „willkürlichem Unrecht“.

Meine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil; ich werde sie bewahren vor Schaden und willkürlichem Unrecht.

Eid des Hippokrates

Ist das nicht ein unzweideutiger Auftrag an die Intensivmedizin, Willkür und Unrecht zu vermeiden? Die Medizinethik ist natürlich alles andere als willkürlich. Mit Stolz verweist sie auf die rauf und runter gebeteten „vier Prinzipien der Medizinethik“, ihr sogenanntes „Georgetown-Mantra“ nach Beauchamp und Childress. Aber lautet deren viertes Prinzip nicht Gerechtigkeit? Und ist in der Triage Gerechtigkeit nicht das einzige medizinethische Prinzip, das noch anzuwenden verbleibt? Denn Triage bedeutet nichts anderes, als bestimmte Patienten eben nicht auf Grundlage der ersten drei Prinzipien zu behandeln: keine Autonomie und Fürsorge für diese Patienten mehr, keine Schadensvermeidung im Rahmen der Behandlung, nur noch Schadensvermeidung durch Nichtbehandlung.

Mutationen der Moral

Wenn also nur Gerechtigkeit der Maßstab sein kann, ist es dann gerecht, in den Scoring-Systemen der Triageteams keinen Unterschied zwischen Geimpften und Ungeimpften zu machen? Der Impfstoff ist verfügbar, die Triagen sind menschengemacht. Womit die Medizinethik es jetzt zu tun hat, ist eine neu- und bösartige Mutation ihrer bisherigen moralischen Dilemmata. In der vierten Welle türmt sich die Gerechtigkeitsfrage gerade meterhoch vor ihr auf.

Und sie harrt der Antwort: Ist es tatsächlich so, wie Florian Chefai im Philosophie Magazin schreibt, dass für Ärzte, denen es „rechtlich freigestellt [ist], welches Leben sie retten“, eine gesetzliche Impfpflicht die notwendige, wenn auch vielleicht nicht hinreichende, Voraussetzung für eine Ungleichbehandlung von Geimpften und Ungeimpften wäre?

Gibt es jetzt im rechtsfreien Raum der Triage eine vorgesetzliche Medizinethik oder nicht?! Wenn nicht, wäre eine Medizinethik dann von Juristen erst noch zu entwickeln? Wenn doch, ist es tatsächlich nur „diffuses Gerechtigkeitsempfinden“ (Chefai), etwa die Frage aufzuwerfen, ob der „medizinischen Verteilungsgerechtigkeit“ dadurch am besten gedient sei, dass sie den Menschen in der Triage nur als zu behandelndes Objekt und nicht auch als handelndes Subjekt begreift?

Eine Frage der Solidarität

Doch wäre es nicht unsolidarisch, den Impfstatus in der Triage zu berücksichtigen? So jedenfalls Professor Valentin: „Der Impfstatus kann nicht entscheidend sein. Verschuldensabhängige Kriterien würden die solidarische Grundhaltung untergraben.“ Das Problem ist nur: In 2.500 Jahren abendländischer Staats- und Moralphilosophie ist eine solch bedingungslose und unverbrüchliche Solidarität noch niemandem eingefallen. Solidarität beruht auf Wechselseitigkeit, nicht Selbstlosigkeit. Jürgen Habermas drückt es so aus: „Solidarität ist nicht Nächstenliebe. Wer sich solidarisch verhält, nimmt im Vertrauen darauf, dass sich der andere in ähnlichen Situationen ebenso verhalten wird, im langfristigen Eigeninteresse Nachteile in Kauf.“

Dass Solidarität innerhalb und außerhalb der Intensivmedizin nicht grundsätzlich anders verstanden wird, bestätigt die Aussage von Univ.-Prof. Barbara Friesenecker, Professor Valentins Innsbrucker Fachkollegin, im ZEIT-Interview vom 26. November: „Unser Gesundheitssystem ist ein Solidarsystem. Die Impfung schützt einen selbst, aber auch andere Menschen. Wer sich nicht impfen lässt, der verhält sich unsolidarisch.“

Wer sich in großer Not unsolidarisch verhält, kann auch in größerer Not keine Solidarität erwarten. Den Impfstatus in der Triage zu berücksichtigen, mag aus anderen Gründen falsch sein. Es kann aber nicht unsolidarisch sein.

Zuguterletzt die Raucher

Zuguterletzt bedient man sich natürlich der Raucher als Argument: Man könne ja auch keinem Raucher eine Krebstherapie vorenthalten, so Professor Valentin in Österreich. „So etwas wäre ein Dammbruch.“ Detto Professor Marckmann in Deutschland: „Das machen wir nicht bei Rauchern, wenn wir das Lungenkarzinom behandeln, und auch nicht bei Übergewichtigen, wenn sie eine koronare Herzerkrankung bekommen.“

Beide Medizinethiker wissen freilich, dass der Bedarf an Krebstherapien und Herzoperationen seit Jahren und Jahrzehnten verlässlich prognostizier- und planbar und eine abrupte Überlastung unseres Gesundheitssystems daher ausgeschlossen ist. Österreichs Intensivmediziner wissen vermutlich auch, dass der österreichische Staat über die Tabaksteuer jährlich fast € 2 Mrd. einnimmt und dass über 70 % des Preises jeder einzelnen Zigarettenschachtel auf Steuern entfallen. In Deutschland gilt dasselbe in Grün. Weder hierzulande, noch bei unserem großen Nachbarn, ist eine einzige andere Risikogruppe bekannt, die auch nur spürbar zur Finanzierung ihres spezifischen Gesundheitsrisikos beiträgt. Wenn ich das richtig sehe, haben Ungeimpfte als solche bisher keinen einzigen Cent zu unserem Gesundheitssystem beigesteuert.

Der guten Ordnung halber: Ich rauche und bin dreifach geimpft. Sollte ich jemals in die Lage kommen, einem unverschuldet auf der Intensivstation gelandeten Nichtraucher das letzte Bett wegzunehmen, verlasse ich mich auf unsere hervorragenden Intensivmediziner, mir dieses zu verweigern, sollten meine Erziehung und mein Anstand nicht hinreichen, darauf selbst zu verzichten.

Eine Unzahl von Gründen

Ich rekapituliere die Gründe, warum nach herrschender intensivmedizinischer Lehre die moralischen Entscheidungen, die geimpfte und ungeimpfte Intensivpatienten für sich und andere getroffen haben, bei der Triage keine Rolle spielen dürfen: Entscheidungen zwischen Leben und Tod sind meist klar und eindeutig. Ärzte sind Retter, nicht Richter. Ärzte haben nur Schaden zu mindern, nicht für Gerechtigkeit zu sorgen. Soweit sie doch für Gerechtigkeit zu sorgen haben, ist Schuld keine Kategorie. Auch Solidarität darf nicht nach Schuld fragen. Andere Risikogruppen laden auch Schuld auf sich.

Welch verzweifeltes Händeringen! Mir scheint, die intensivmedizinische Ethik agiert in einem sterilen, von der Lebenswelt isolierten Raum, einer Art Todesraum. Mir scheint, sie hat sich als elitäre, ausschließlich durch peer review vorangetriebene Berufsethik nach außen hin hermetisch abgeriegelt. Mir scheint, die Intensivmedizin hört angesichts einer Last, die wir ihr niemals auferlegen hätten dürfen, nur noch das ohrenbetäubende Piepsen ihrer lebenserhaltenden Gerätschaften. Kurz: Sie funktioniert nur noch.

Wir haben es immer schon so gemacht

So erscheint mir das letzte, unausgesprochene Argument der Medizinethik das folgenreichste. Es lautet: Wir haben es schon immer so gemacht. Hier wären die Medizinhistoriker gefragt, unter denen Zeithistoriker dünn gesät sein dürften, ansonsten hätten sie den intensivmedizinischen Ethik-Arbeitsgruppen einen entsprechenden Hinweis auf die geänderte Lage gegeben.

Wir befinden uns in einer von der Intensivmedizin bis dato weder ge- noch erkannten Situation, einer historisch einzigartigen Situation. Sie unterscheidet sich von sämtlichen früheren Triagen fundamental. Die vierte Corona-Welle ist kein Krieg wie früher, sie ist kein Zugunglück wie früher, ja sie ist nicht einmal das Bergamo des Frühjahrs 2020. Aus dem einfachen Grund, weil im Bergamo des Frühjahrs 2020 noch kein Impfstoff verfügbar war.

Einzigartig in der Geschichte

Was an der vierten Corona-Welle so einzigartig ist? Wohl zum ersten Mal in der Geschichte haben Menschen massenhaft und allen Warnungen zum Trotz eine Triage-Situation bewusst und aus freien Stücken in Kauf genommen. Warum triagiert unsere Intensivmedizin dann wie früher?

Eine Medizinethik, die sich imstande sähe, beim letzten freien Bett zwischen einem Geimpften und einem Ungeimpften mit gleichen Überlebenschancen eine Münze zu werfen, ohne sich zu übergeben, während die Münze noch im Steigen begriffen ist, eine solche Medizinethik trete jetzt vor!

Eine Moral, in der der Mensch nicht mehr für sein Handeln einstehen muss, degradiert ihn zum Tier. Eine Triage, die den Impfstatus als zusätzliches, aber nicht einziges, Kriterium berücksichtigt, anerkennt Patientinnen und Patienten als moralfähige, urteilsfähige und handlungsfähige Personen, nicht bloß als zu rettende Körper. Die besondere Würde des Menschen gründet auf seiner Freiheit, Richtiges und Falsches zu tun. Mit den Konsequenzen seines Handelns leben und gegebenenfalls sterben zu müssen, ist der Preis dieser Freiheit.

Über sich selbst, über seinen eigenen Körper und Geist ist der Einzelne souveräner Herrscher.

John Stuart Mill, On Liberty